Inscriptions

• Inscription

4^ème Colloque Stella Incognita

« Lieux de vie en science-fiction»

9 au 11 avril 2015

Université de La Rochelle

Vous voudrez bien remplir la fiche ci-dessous (p 2 et 3) et la renvoyer à Isabelle Marchesseau isabelle.marchesseau@univ-lr.fr et à Danièle André daniele.andre@univ-lr.fr avant le 11 mars 2015.

Veuillez noter que pour participer à ce colloque est être publié, il vous faut payer des frais d’inscription - ces frais nous permettront de financer les frais liés à votre accueil (repas, hébergement)

L’inscription est de 20 euros, libellés par chèque à l'ordre de l'agent comptable de l'université de La Rochelle.

Le chèque est à envoyer à Université de La Rochelle, Isabelle Marchesseau, CRHIA, FLASH, 1 Parvis Fernand Braudel, 17042 La Rochelle Cédex 2.

Merci de votre compréhension

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Nom et Prénom :

RESIDENCE ADMINISTRATIVE :

STATUT : (PR, MCF, PRAG, moniteur, doctorant, Admin., autres …..)

Adresse personnelle :

Adresse professionnelle :

Téléphone :

Courriel :

RESTAURATION

Afin de pouvoir prendre en charge les repas et de réserver les restaurants et les menus, veuillez indiquer les repas auxquels vous serez présents et vos préférences et intolérances alimentaires :

Jeudi 9 avril midi :

Jeudi 9 avril au soir :

Vendredi 10 avril midi :

Vendredi 10 avril soir :

Samedi 11 avril midi :

Végétarien :

Allergies :

Déplacement :

Afin d’étudier les possibilités de prise en charge, merci d’indiquer le moyen de transport que vous souhaitez utiliser (train ou voiture personnelle), et nous adresser le coût approximatif du déplacement. Nous vous informerons rapidement des possibilités de prise en charge.

Cas 1 : pour les trajets via SNCF, précisez :

Trajet aller

Date Lieu et heure de départ :

Via :

Date Lieu et heure d’arrivée :

Trajet retour

Date Lieu et heure de départ :

Via :

Date Lieu et heure d’arrivée :

Abonnement SNCF : oui - non

Si oui : nom abonnement (« fréquence », « grand voyageur »,...) :

N° abonnement :

Période de validité :

Si la prise en charge s’avère possible, les documents à fournir seront les suivants : billets de train compostés au retour de la mission.

Cas 2 : Pour les déplacements en voiture :

Trajet aller

Date Lieu et heure de départ :

Date Lieu et heure d’arrivée :

Trajet retour

Date Lieu et heure de départ :

Date Lieu et heure d’arrivée :

Si la prise en charge s’avère possible, les documents à fournir seront les suivants en amont du déplacement :

• RIB (IBAN)
•  carte grise
• Assurance

Afin de garantir un remboursement rapide de vos frais de transport une fois la mission achevée, il vous sera demandé de retourner dans les plus brefs délais l’état de frais signé (qui vous sera envoyé par mail), accompagné des pièces justificatives originales (tickets de péage, ….)

HEBERGEMENT

Nous souhaitons étudier les possibilités de prise en charge de votre hébergement, notamment La nuitée du 9 au 10 avril (hôtel Saint Nicolas, 43 rue sardinerie, nuitée à 68 euros, petit déjeuner buffet inclus).

Si vous souhaitez réserver une nuit supplémentaire, merci de nous l’indiquer afin de vous faire bénéficier du même tarif (spécial université) pour cette seconde nuitée.

Nuitée prise en charge (à confirmer) : 9 avril possibilité du 10 avril

Nuitée supplémentaire :

En vous remerciant de votre diligence,

Le comité d’organisation